Dégâts du diabète de type 2 sur le système nerveux : la neuropathie diabétique

Une des complications précoces et fréquentes du diabète de type 2 est l'atteinte du système nerveux : la neuropathie diabétique. Elle touche non seulement le système nerveux périphérique, mais aussi le système nerveux végétatif (neuropathie autonome) et par là même de nombreux organes. On distingue ainsi plusieurs syndromes.

La polyneuropathie chronique sensitivo-motrice (PCSM), ou neuropathie périphérique, se traduit par des signes sensitifs et moteurs distaux (surtout aux membres inférieurs) et symétriques ; souvent, le patient ne se plaint pas ou peu. Cette pathologie redoutable provoque les troubles trophiques du « pied diabétique ». Il faut interroger le patient pour savoir s'il a remarqué des troubles de la sensibilité (profonde ou superficielle, ou de l'équilibre), des troubles moteurs positifs (crampes, fasciculations) et négatifs (faiblesse, fatigue, amyotrophie), des signes évoquant une atteinte des nerfs crâniens. Pour le diagnostic précoce des troubles sensitifs, on peut utiliser un petit stylo (Neuropen) muni à une extrémité d’une pointe arrondie pour tester la sensibilité à la piqûre (petites fibres, atteintes plus précocement) et à l'autre extrémité d’un monofilament de 10 g pour tester la sensibilité tactile (grosses fibres). Le test au monofilament permet de dépister le pied à risque ; une valeur normale n'exclue par le diagnostic de PCSM.

La neuropathie douloureuse diabétique (NDD) est due à l'atteinte des petites fibres. Elle provoque des douleurs plutôt au repos, la nuit, parfois soulagées par la marche pieds nus ; elles peuvent être continues ou paroxystiques, survenir spontanément et/ou être déclenchées par des stimuli (frottement, contact, chaleur). Pour décrire ses douleurs, le patient parle de brûlure, décharge électrique, froid douloureux, étau, piqûre ; il peut aussi évoquer des fourmillements, engourdissements, picotements, démangeaisons. Il perçoit moins bien la piqure et/ou le chaud/froid et ses réflexes ostéo-tendineux peuvent être altérés. Le questionnaire DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions), facile et rapide à utiliser, permet d'identifier la douleur neuropathique. Son intensité doit être évaluée sur une échelle visuelle analogique ou numérique avant la mise en route du traitement. Trois classes médicamenteuses permettent de soulager ces douleurs : les antiépileptiques, les antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs mixtes de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. À dose maximale tolérée, si le traitement initial n’a pas réduit la douleur de 30 %, une autre classe sera choisie. Si la douleur a diminué mais reste supérieure à 3/10, deux classes seront associées. Les effets indésirables de ces traitements doivent être surveillés de près.

Enfin, la neuropathie autonome des diabétiques touche les petites fibres amyéliniques des systèmes sympathique et parasympathique. Les principaux symptômes sont cardiovasculaires (hypotension artérielle orthostatique, troubles du rythme, œdème des chevilles), digestifs moteurs (vomissements, ballonnements, reflux, diarrhées ou constipation par atonie) ; vésico-urinaires (perte du besoins d'uriner, rétention vésicale favorisant les infections urinaires) ; sexuels (impuissance, troubles de l'érection, éjaculation rétrograde) ; visuels (anomalies de la motricité pupillaire, défaut d’adaptation à l’obscurité́) ; hypersudation du tronc lors des repas (à ne pas confondre avec un signe d'hypoglycémie).
Il est essentiel de surveiller l’apparition et l’évolution d’une neuropathie chez un patient diabétique pour prévenir le risque d’ulcération plantaire, prévenir et traiter des douleurs neuropathiques, dépister une neuropathie autonome et optimiser le traitement du diabète.

Véronique Canac

Haute Autorité de Santé. Service des recommandations professionnelles. Prise en charge diagnostique des neuropathies périphériques (polyneuropathies et mononeuropathies multiples). Recommandations. Mai 2007.

Société Francophone du Diabète. Prise en charge de la polyneuropathie diabétique douloureuse. Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2011 - Hors-série 4.

Haute Autorité de Santé. Guide Parcours de soins – diabète de type 2 de l'adulte. Service maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades. Mars 2014.

Haute Autorité de Santé. Actualisation du référentiel de pratiques de l’examen périodique de santé. Prévention et dépistage du diabète de type 2 et des maladies liées au diabète. Octobre 2014.