INTERVIEW – Pr Norbert Ifrah, président de l’INCa : “Le rôle d’expert des pharmaciens hospitaliers va devoir s’affirmer”

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Le 4 février 2021, le président de la République a dévoilé la stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030. Le Pr Norbert Ifrah, président de l’Institut National du Cancer (INCa), nous explique l’impact direct ou indirect de cette stratégie pour les pharmaciens de PUI.

L’un des objectifs de cette stratégie décennale est la mise en place d’un suivi personnalisé et gradué entre la ville et l’hôpital. Qu’est-ce que cela peut impliquer pour les pharmaciens de PUI ?

La stratégie décennale de lutte contre les cancers (2021-2030), pilotée par l’Institut national du cancer, prévoit plusieurs modalités d’interventions pour favoriser la fluidité des parcours et la coordination des intervenants y compris des équipes officinales et celles des PUI. L’axe II de cette stratégie “Limiter les séquelles et améliorer la qualité de vie” vise à la prévention et au traitement des séquelles. Cela passe notamment par la désescalade thérapeutique et la meilleure pertinence des soins. Les pharmaciens de PUI sont investis dans cette démarche d’amélioration de la qualité, notamment au travers de leur activité de production, essentielle, de leur participation aux travaux des réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP), des centres de coordination en cancérologie (3C) et au sein des programmes d’éducation thérapeutique, ainsi que par leurs activités de pharmacie clinique.

Dans ce cadre, leur mission de coordination et d’échange avec les acteurs de ville devrait être mobilisée, notamment pour accompagner les traitements oraux ambulatoires. Concernant la désescalade thérapeutique, au sens large de toute intervention pour alléger le fardeau du patient (y compris les soins oraux versus les soins en intraveineux ou les soins à domicile versus ceux dispensés en établissement par exemple), un appel à projets est actuellement ouvert. Nous nous attendons à ce que les équipes pluridisciplinaires candidates bénéficient de l’apport des pharmaciens de PUI pour certains projets.

Les outils numériques, notamment de télésuivi, seront mobilisés pour remplir ces missions. Ces applications sont des dispositifs médicaux de classe IIa dont le suivi et la maintenance vont mobiliser des compétences particulières. Certains pourraient embarquer des informations de pharmacie clinique ou être en lien avec celles qui sont contenues dans le dossier patient. Repérer les évènements indésirables de façon anticipée est un défi tout particulier en cancérologie, avec des enjeux de survie pour le patient, mais aussi des enjeux organisationnels pour les établissements et notamment les unités de préparation des chimiothérapies.

De quelle manière l’action des pharmaciens de PUI s’inscrira-t-elle dans la lutte contre les cancers de mauvais pronostic ?

L’axe III de la stratégie décennale est consacré à la lutte contre les cancers de mauvais pronostic. Leur traitement optimal repose notamment sur l’engagement précoce et adapté de soins de support et de soins palliatifs. Les parcours, parfois chaotiques de ces patients, devront être fluidifiés en favorisant le diagnostic précoce et en anticipant leurs éventuelles ruptures. Un appel à candidatures sera lancé au deuxième semestre 2022 pour proposer d’accompagner des établissements et leurs partenaires de ville dans cette démarche. Dans ce contexte “mouvementé”, où de multiples prescripteurs interviennent auprès de patients fragilisés, la pratique de la conciliation médicamenteuse doit contribuer à l’amélioration de la qualité de vie.

Les outils de télésuivi et de coordination des parcours seront, là aussi, mobilisés. À long terme, la recherche doit apporter des solutions pour améliorer le pronostic des patients atteints des cancers les plus graves. Toutefois, avant que ces avancées ne soient une réalité, il existe une marge de progrès importante qui repose sur la mise en œuvre des meilleures pratiques disponibles à tous les moments du parcours de ces patients et cela repose sur tous les acteurs impliqués.

Conciliation médicamenteuse, accès précoce aux innovations, aux essais cliniques, établir les meilleures stratégies thérapeutiques, ces mesures impliqueront-elles un rôle différent ou accru de ces pharmaciens ?

L’accès précoce aux innovations est un champ important investi par la stratégie décennale. Il s’agit à la fois d’innovations techniques, mais aussi organisationnelles, à toutes les étapes du parcours. L’objectif est de mettre à disposition des patients, et plus rapidement, toute technique permettant un progrès. Il s’agit aussi d’associer cette rapidité d’accès à un contrôle plus rigoureux et à plus long terme pour s’assurer que le bénéfice espéré est réellement observé et maintenu.

La participation à la recherche clinique doit être encouragée, cela signifie un abondement renforcé des programmes de recherche, y compris des Programmes Hospitaliers de Recherche Clinique (PHRC) par exemple. L’objectif est d’augmenter les inclusions en ouvrant des centres investigateurs supplémentaires, notamment pour accélérer les études incluant des patients atteints de cancers de mauvais pronostic. C’est un enjeu réaffirmé avec nos partenaires européens lors des premières Rencontres européennes organisées par l’Institut les 3 et 4 février derniers dans le contexte de la présidence française du Conseil de l’Union européenne. Ces Rencontres ont permis de fixer les priorités dans le domaine de la cancérologie grâce au travail conjoint de 150 experts internationaux.

La mise en œuvre de ces recherches, mais aussi de traitements de plus en plus complexes en routine, ainsi que la meilleure maîtrise des risques, liés aux pratiques chirurgicales par exemple, amènent à rassembler les compétences. C’est pourquoi certains traitements ne peuvent être délivrés que dans un nombre limité d’établissements, c’est le cas notamment des CAR-T Cells. C’est aussi la logique de gradation des établissements chirurgicaux proposée dans le cadre de la réforme des autorisations.

Ainsi, il est attendu dans les années à venir une recomposition de l’offre de soins, cela impactera nécessairement l’organisation des PUI. Le contexte réglementaire, les démarches qualité, les contraintes techniques vont pousser à une spécialisation des exercices. Tout l’enjeu sera de préserver l’expertise tout en maillant le territoire. C’est un enjeu de taille, notamment au niveau des PUI. Le rôle d’expert des pharmaciens hospitaliers va, en cancérologie comme ailleurs, devoir s’affirmer, nécessitant pour cela de libérer du temps par l’automatisation, la délégation de tâches, la mutualisation. Ces missions sont abordées dans la stratégie décennale de lutte contre les cancers. L’une d’elles, la mise en œuvre de la conciliation médicamenteuse est importante, mais elle n’est pas isolée, elle embarque l’ensemble de la pharmacie clinique qui doit se développer en oncologie, portée notamment par l’existence de référentiels spécifiques comme celui développé par la Haute Autorité de santé (HAS).

Sur le volet qualité de vie des patients, quel rôle les pharmaciens hospitaliers sont-ils amenés à jouer ?

La prévention et le traitement des séquelles font toute leur place aux soins de support. La pertinence des traitements nécessite que lors de la décision pluridisciplinaire toutes les informations soient disponibles et que toutes les alternatives soient envisagées. Il faut également que lors de la décision avec le patient son consentement soit réellement éclairé. Plusieurs actions de la stratégie décennale développent ces points importants de l’information aux temps forts du parcours. Elles mettent en avant l’intérêt de faire évoluer l’approche relationnelle des soignants, et l’importance d’une posture éducative dès le début du parcours de soins. Les pharmaciens, par leur bonne connaissance des déterminants du rapport bénéfice/risque, par leur approche plus distanciée parfois que le clinicien confronté à la pression des demandes du patient ou de sa famille, peuvent jouer un rôle dans le processus de décision. Ils peuvent intervenir, selon l’organisation locale et leurs compétences, lors des RCP, dans les programmes d’éducation thérapeutique ou bien évidemment lors de la délivrance de traitement notamment de traitements complexes y compris en recherche clinique. Tous ces rôles possibles sont amenés à se développer en fonction des besoins de chaque établissement.  

L’INca entend associer l’ensemble des acteurs du système de santé à l’élaboration et à la mise en œuvre de la stratégie décennale. De quelle manière les pharmaciens de PUI pourront-ils être amenés à y contribuer ?

La mise en œuvre des actions de la stratégie décennale est dévolue à de multiples acteurs. L’Institut porte en propre le pilotage d’actions, la coordination des actions (et plus largement des politiques publiques sur le sujet) et l’évaluation régulière des avancées obtenues. Comme tous les acteurs, les pharmaciens hospitaliers joueront un rôle direct au niveau de leurs établissements pour les mesures directement en lien avec le patient, par exemple la mise en place de la conciliation médicamenteuse, l’intégration des soins de support, le développement de la recherche clinique.

Ils seront aussi, via leurs représentants, en lien avec l’Institut et les autres pilotes de la stratégie décennale. Ce sera notamment le cas pour les expertises sanitaires réalisées par l’Institut et pour lesquelles nous aurons besoin d’experts de terrain de toutes les disciplines à nos côtés, dont bien évidemment les pharmaciens. La participation des pharmaciens de PUI, dans les travaux réalisés au sein de l’Institut, est déjà effective. Ils sont systématiquement associés aux expertises qu’il produit au sein de sa direction des recommandations et du médicament que ce soit par exemple sur les règles de bonnes pratiques des stratégies thérapeutiques, de la prévention et de la gestion des effets indésirables ou encore sur le bon usage du médicament. Leur participation s’opère via les sociétés savantes en tant qu’expert intuitu personnae ou en tant que partie prenante.

C’est l’occasion de remercier les représentants ordinaux, et les sociétés savantes (dédiées ou non à la cancérologie) qui sont des partenaires précieux. Nous espérons pouvoir travailler plus encore avec eux. Nous espérons aussi pouvoir mutualiser certains sujets, jusque-là portés plus habituellement par les officinaux. C’est notamment le cas des actions de prévention. Les établissements de santé devront, après le virage ambulatoire, se confronter au virage préventif. L’expertise des pharmaciens pourra être mobilisée là aussi.

Propos recueillis par François Silvan