La gestion du diabète de type 2 chez le sujet âgé, un challenge délicat

20/08/2021

La sensibilité à l’insuline et l’insulino-sécrétion diminuent au fur et à mesure du vieillissement, favorisant ainsi la survenue du diabète de type 2 chez le sujet âgé. En France, un diabétique sur quatre a plus de 75 ans (étude Entred, INVS). Or, le diabète compromet lourdement l’autonomie et la qualité de vie des personnes âgées en raison de ses complications (risque podologique, néphropathie diabétique, risque cardiovasculaire, rétinopathie, pathologies dentaires) qui s’ajoutent aux comorbidités (arthrose, insuffisance rénale liée à l’âge, hypertension artérielle, cataracte). Les troubles cognitifs, une mauvaise alimentation et l’altération progressive de la fonction rénale majorent le risque hypoglycémique ; celui-ci est d’autant plus redoutable que le diabétique âgé en perçoit moins bien les signes et peut perdre la capacité de se resucrer. Enfin, le risque de chute augmente du fait de nombreux facteurs liés au diabète – mauvais contrôle glycémique, hypoglycémies, neuropathie périphérique, pied diabétique – qui s’ajoutent aux facteurs liés aux comorbidités (hypotension iatrogène, arthropathies, déficit visuel, polymédication…).

La prise en charge du diabète de type 2 est délicate chez le sujet âgé ; elle nécessite toute l’attention des professionnels de santé, notamment du pharmacien d’officine. Tout d’abord, au comptoir, celui-ci peut repérer un changement, une fragilité que ce soit une altération des fonctions cognitives, une dénutrition, une chute récente, des difficultés familiales ou socioéconomiques… Toute fragilité sera signalée au médecin qui adaptera l’objectif glycémique en conséquence. L’objectif cible est l’obtention d’un HbA1c ≤ 7 % chez le sujet âgé autonome, vivant dans un environnement familial favorable, sans déficit cognitif et en bon état nutritionnel. L’objectif est moins stricte chez le diabétique âgé fragile qu’une affection intercurrente peut précipiter vers la dépendance (HbA1c cible ≤ 8 %), et chez le patient dépendant ayant d’autres maladies chroniques évoluées, génératrices de handicaps et d’isolement social (HbA1c cible < 9 %). Chez le patient fragile, si l’écart à l’objectif est faible (moins de 0,5 % en valeur absolue d’HbA1c), on peut se limiter à surveiller la glycémie sans administrer de médicament antidiabétique.

Moyennant quelques précautions, les antidiabétiques oraux (ADO) conviennent au diabétique âgé dont la fonction rénale est conservée et qui prend bien ses médicaments sous réserve des contre-indications liées à l’état du patient. A noter que les sulfamides hypoglycémiants prescrits doivent avoir une demi-vie courte. On veillera à ne pas les associer aux médicaments se liant à l’albumine (AINS, AVK, sulfamides antibactériens, fibrates, imidazolés) qui augmentent le risque d’hypoglycémies. La déshydratation et certains antihypertenseurs peuvent réduire l’élimination des sulfamides et augmenter leur taux sérique. Enfin, on rappellera au patient et à son entourage l’importance de prendre des repas et collations à horaires fixes, pour limiter les risques d’hypoglycémie, fréquents avec les sulfamides hypoglycémiants, surtout entre 11h et 18h.

Le patient est traité par l’insuline si les ADO ne peuvent pas être utilisés, ou lorsqu’une situation risque de déséquilibrer le diabète (infection, par exemple) ; la surveillance de la glycémie est alors renforcée.

Lors de la délivrance, le pharmacien conseillera un plan de prise simple, avec un pilulier et tout outil facilitant l’observance, l’aide d’une tierce personne pour la gestion de l’insuline. Il précisera les modalités de surveillance et les recours en cas d’effets secondaires. Enfin, il encouragera le patient à suivre une éducation thérapeutique, qui peut se faire individuellement et à domicile. C’est un excellent moyen pour retarder la perte d’autonomie.

2. Recommandation de bonne pratique. Janvier 2013.
Haute Autorité de Santé. Guide Parcours de soins – diabète de type 2 de l’adulte. Service maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades. Mars 2014.
Haute Autorité de Santé. Adaptations de l’éducation thérapeutique chez les personnes âgées en risque de perte d’autonomie (PAERPA). Avril 2014.

Véronique Canac

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