Les plaies du pied chez les diabétiques

20/08/2021
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Les lésions du pied sont fréquentes et graves chez le patient diabétique de type 2, comme chez le diabétique de type 1. Ces lésions entraînent des ulcères. Or, 1 patient sur 5 présentant un ulcère du pied devra être amputé. Les plaies peuvent être déclenchées par des facteurs mineurs tels que des traumatismes (chaussure, auto soin, ongle blessant) ou des dermatoses locales (callosité, fissure, mycose, macération) méconnus du patient dont la sensibilité peut être réduite par la neuropathie diabétique. Il faut donc régulièrement lui rappeler l’importance de s’inspecter minutieusement les pieds tous les jours et de consulter au moindre doute.
Face à une lésion, le médecin évalue la présence ou non d’un ulcère (urgence médicale !), le type de la plaie, sa superficie, sa profondeur et les tissus exposés ; les signes cliniques locaux d’infection ; l’aspect de la peau périlésionnelle ; les signes d’ischémie tissulaire vérifiés évalués par la clinique, des mesures (IPS, pression d’orteil, TcPO2) et, si besoin, des explorations artérielles (écho Doppler, angio-IRM, artériographie). La plaie sera ainsi classée en degré selon la profondeur de l’atteinte et, en stade, selon la présence ou non d’une ischémie et/ou d’une infection.

Le traitement de la plaie suit la séquence suivante : nettoyage, détersion, momification (si nécessaire) et pansement quotidiens. Le nettoyage et le rinçage sont faits au sérum physiologique ; les antiseptiques sont réservés aux infections aiguës et les bains de pieds sont contre-indiqués. La détersion élimine les tissus inertes, fibrineux ou nécrotiques, ainsi que l’hyperkératose, jusqu’à obtenir l’aspect d’une plaie aiguë. La momification s’adresse aux plaies ischémiques non revascularisables ; elle associe décharge stricte de la plaie, antibiothérapie générale et assèchement de la nécrose avec des solutions à base de polyvidone iodée, ou des colorants tel que la fluorescéine. L’application dans la plaie d’agrégats plaquettaires autologues obtenus par centrifugation du sang du patient optimise la durée et la qualité de la cicatrisation.

Le type de pansement doit être précisé par le médecin sur l’ordonnance, avec mention de sa compatibilité avec une détersion mécanique : hydrocellulaires et interfaces pour une plaie bourgeonnante et peu exsudative ; hydrofibres et alginates en cas de plaie très exsudative ; alginates, hydrofibres ou hydrocellulaires pour une plaie fibreuse et exsudative ; hydrogels en cas de plaie fibrineuse et sèche. La thérapie par pression négative est recommandée en cas de grosse perte de substrance sans ischémie, non infectée et bourgeonnante. Le pansement devra protéger la plaie, la peau périlésionnelle et le pied. Il sera fermé par une bande élastique large et peu compressive pour éviter l’effet garrot ; les adhésifs étant proscrits sur cette peau fragilisée. Tous ces éléments sont notés sur un carnet ou une fiche de suivi afin d’assurer la continuité des soins entre les acteurs de santé impliqués.

La décharge totale de la plaie est essentielle pour la cicatrisation : alitement, avec éventuellement un fauteuil roulant ou des béquilles pour les besoins d’hygiène. L’immobilisation impose un traitement préventif des phlébites (héparine de bas poids moléculaire) et le maintien de la musculature par la kinésithérapie passive. Tout moyen préservant la plaie d’un frottement ou d’un hyper-appui est recommandé : coussins déchargeant les talons en cas d’alitement, botte gonflable… Par la suite, les botte à contact total et les bottes fenêtrées (pour inspecter et soigner la plaie) en plâtre ou en résine, ont l’avantage de « forcer » la compliance ; c’est pourquoi on les préfère souvent aux chaussures de décharge,« demi-chaussures » ou « chaussures de cicatrisation ».

Des mesures générales complètent le traitement ; elles visent à équilibrer la glycémie et réduire les autres facteurs de risques cardiovasculaires (HTA, tabac). L’alimentation devra être riche en énergie et en protéines (complétée si besoin par des produits diététiques, voire un complément nutritionnel oral en cas de dénutrition). Elle doit être aussi variée pour maintenir les apports en vitamines et oligo-éléments, tels que le zinc qui intervient dans le processus de cicatrisation.

Véronique Canac

Société francophone du diabète. Alfediam. Référentiel de bonnes pratique. Pour la prévention et le traitement local des troubles trophiques podologiques chez les patients diabétiques à haut risque posologique. Médecine des maladies Métaboliques – Mars 2015 – Vol. 9
Haute Autorité de Santé. Service maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades. Guide Parcours de Soins. Diabète de type 2 de l’adulte. Mars 2014
Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels. Séances de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique par le pédicure-podologue. Juillet 2007.

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