Décryptage du système de santé à la lumière de ses textes structurants – Masterclass module n°1

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Masterclass MSD du 28 juin 2022

2022, année des réformes du financement

De nombreuses réformes du financement lancées depuis 2018 se matérialisent en 2022, ont rappelé les trois intervenants d’une masterclass organisée par MSD le 22 juin : le Pr Samuel Limat, président de CME du CHU de Besançon et coordinateur des activités médicaments du Pôle pharmaceutique ; Guillaume Sublet, consultant en économie de la santé au cabinet Nextep Paris ; et Isabelle Borget, maître de conférences en économie de la santé à l’Université Paris Sud.

“Le paradoxe actuel est qu’il n’y a jamais eu autant d’argent mis en si peu de temps dans l’hôpital en revalorisations salariales et investissements… et qu’il n’y a jamais eu autant de découragement”, a souligné Samuel Limat au cours de cette masterclass en ligne à destination des pharmaciens hospitaliers. “Notre système de financement et d’accès à l’innovation est en pleine évolution avec trois réformes à fort impact”, a complété Isabelle Borget : Ma santé 2022, le Ségur de la santé de l’été 2020 et le conseil stratégique des industries de santé (CSIS) ayant débouché en juin 2021 sur le plan Innovation santé 2030.

Au plan législatif, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2019 et la loi Buzyn du 24 juillet 2019 auront posé les bases de Ma Santé 2022, a rappelé Guillaume Sublet. La première ouvre des lignes de crédit tandis que la seconde s’attache à l’organisationnel. Malgré les retards inhérents à la crise sanitaire, les réformes de financement des urgences, de la psychiatrie, des SSR (devenus depuis janvier 2022 “soins médicaux de réadaptation”, SMR) ont aussi été enclenchées cette année.

Baisse de la T2A, arrivée de la “dotation populationnelle”

Entre les propositions du rapport Aubert de 2019 et Ma Santé 2022, “à peu près toutes les réformes du financement sont entrées en chantier cette année”, note Samuel Limat. “Sur le financement hospitalier, la volonté du rapport Aubert était d’aller vers un financement combiné”, précise Isabelle Borget. Il était prévu que la tarification à l’activité (T2A) passe de 63% du financement en 2018 à 50% en 2022, auxquels s’ajouteraient 15% de forfait (suivi de maladies chroniques), 2% d’incitation financière d’amélioration de la qualité (IFAQ), 10% de Migac, 7% de liste en sus, 12% de dotation populationnelle…Sauf que la garantie de financement de l’État établie durant la crise Covid rebat les cartes. Sera-t-elle prorogée ? Pourra-t-on rebasculer sur la T2A ? Le flou demeurait au début de l’été 2022.

Il reste que les nouvelles formes de financement à côté de la T2A sont entrées en application. La dotation populationnelle, notamment, est calculée à partir d’algorithmes tenant compte, sur un territoire, de la fragilité des populations à traiter et des fragilités de l’offre en ville. Elle intervient déjà pour le financement des urgences (+5% en un an au CHU de Besançon !), du SMR et de la psychiatrie. L’IFAQ démarre, mais timidement, faute de capacité notamment à mettre en place de vrais critères qualité validés par les sociétés savantes. Les experts auront ici rassuré l’auditoire qui s’inquiétait d’un lien IFAQ-CAQES : il n’y en aura aucun ! 

Les expérimentations “article 51” en phase d’évaluation

En parallèle, les expérimentations “article 51″*, qui se déroulent depuis trois ans pour apporter un financement dérogatoire en lien avec des organisations des soins innovantes, entrent en phase d’évaluation. Sur 103 projets acceptés, sept sont arrivés à échéance en 2021 dont deux entrent déjà dans le droit commun : RetrouveTonCap (enfants défavorisés à risque d’obésité), inscrite dans l’article 68 de la LFSS 2022, et l’expérimentation biosimilaires dont la généralisation est attendue. Sept autres arrivent à échéance en 2022, dont l’expérimentation Liste en sus basée sur le recueil de données en vie réelle (cinq établissements, dont le CHU de Besançon). “Ce qui est testé ici, c’est la capacité à financer des molécules innovantes onéreuses dans un contexte de faiblesse nationale des données sur le respect des référentiels, remarque Samuel Limat. Il y a aussi l’idée de redonner aux établissements une responsabilité d’autorégulation, de pertinence d’usage de la liste en sus par une dotation populationnelle.” Dans cette expérimentation, la moitié du remboursement à “l’euro l’euro” est remplacée par une dotation mensuelle calculée à partir d’algorithmes d’utilisation moyenne du produit au niveau national. Et l’établissement conserve 100% de ses gains EMI (écart médicament indemnisable) ! Mais comment peut-il y avoir EMI si la facturation ne se fait pas “à la ligne d’utilisation” ?, se sont interrogés des auditeurs. Eh bien, l’EMI est toujours comparé entre un prix d’achat national théorique et un prix d’achat local sur les 50% qui restent en FICHCOMP. A la clé, un intéressement qualifié de “relativement significatif sur l’année” pour le CHU de Besançon par le Pr Limat.

Remédicalisation de la gouvernance

Au plan de la gouvernance, Samuel Limat souligne le renforcement du rôle des GHT depuis 2021, après la mise en place des projets médicaux partagés (PMP) et des CME de GHT. “Cela participe de la remédicalisation de la gouvernance des hôpitaux”, se félicite-t-il. Et de rappeler également “l’esprit GHT” du décret PUI de 2019, avec la possibilité d’avoir une organisation multi-établissement et territoriale de la PUI. L’un des questionnements de l’auditoire aura concerné ici l’embarquement éventuel des acteurs privés dans cette territorialisation. Rien n’empêche les projets de coopération, a-t-on noté. Mais le GHT proprement dit s’en tiendra au public…

“Je vous invite tous à lire le rapport du Pr Olivier Claris sur la gouvernance et la simplification hospitalière (2020), car il revêtira désormais une forme d’opposabilité dans l’esprit”, a par ailleurs insisté le Pr Limat. Ses guidelines préconisent (enfin) une co-gouvernance entre monde médico-soignant et direction (DG/présidence de CME) avec le projet médical comme fil conducteur.

CSIS 2021 : l’accès direct dans les tuyaux

Concernant les produits de santé, la troisièmegrande réforme mise en avant lors de cette masterclass est le CSIS 2021 qui a réuni représentants au plus au niveau de l’Etat et CEO de laboratoires pharmaceutiques. “Là aussi le carnet de chèques a été sorti avec 7,2 milliards d’euros pour l’ensemble de la filière sur plusieurs années pour faire de la France le leader en Europe (Plan Innovation Santé 2030)”, a noté Guillaume Sublet. Et une expérimentation d’accès direct au médicament dès l’avis de la Commission de la transparence rendu est prévue dès cette année (les textes étant attendus d’ici septembre), avec à la clé un lancement des produits avec un ASMR I à IV sans attendre la négociation de prix avec le CEPS et l’élargissement de la liste en sus aux ASMR IV avec SMR important !

En parallèle de cet accès direct, Isabelle Borget aura rappelé les conditions d’accès précoce, qui s’apparentent à une réforme du financement des traitements innovants de maladies graves, rares et invalidantes, sur décision de la Haute Autorité de Santé. Se dessine enfin une réforme du Référentiel des actes innovants hors nomenclature de biologie et d’anatomopathologie (RIHN), qui ne couvre actuellement que 47% de dépenses relatives à ces actes. Il s’agit aussi de doubler en trois ans le nombre d’essais cliniques en France.

D’autres CSIS auront-ils lieu ?, s’est-on interrogé dans l’auditoire. “A priori tous les deux ans, précise Isabelle Borget. L’objectif étant que les entreprises investissent et restent sur le territoire français.”

François Silvan

* En référence à l’article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale 2018.

A noter par ailleurs une question prégnante sur le financement de postes liés au numérique, qui est au cœur de toutes ces réformes avec notamment la nécessité de recueil croissant de données de vie réelle pour justifier des prises en charge dérogatoires. Des postes désormais en tension. “Il y a probablement des choses à faire en matière d’attractivité dans les établissements sur ces postes, a noté Guillaume Sublet. En revanche, il n’y a pas de montants fléchés pour en valoriser les salaires”, a-t-il conclu.