Les questionnements des pharmaciens face au nouvel accès précoce

L’accès précoce mobilise les esprits… et les ressources des PUI. D’où le choix de cette thématique pour la masterclass MSD du 5 octobre dernier, en présence de 50 pharmaciens de PUI, de Raphaèle Lorieau-Thibault, directrice Prix & Remboursement de MSD France, d’Isabelle Borget, PU-PH économiste de la santé à l’Institut Gustave Roussy, et du Pr Marc Ychou, oncologue, DG de l’Institut du cancer de Montpellier (ICM).

Le dispositif d’accès précoce (AP) entré en vigueur le 1^er juillet 2021 était très attendu, a noté Raphaèle Lorieau-Thibault en introduction du débat. Avec un effet jugé “très positif” un an plus tard pour les patients. Cependant, ces nouvelles opportunités sont synonymes de “devoirs communs” aux industriels exploitants et aux hospitaliers, avec notamment de fortes attentes en termes de collecte de données de vie réelle (DVR), un protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil de données (PUT-RD) étant annexé à chaque autorisation d’accès précoce (AAP). Des pharmaciens auront aussi déploré l’hétérogénéité des process des plateformes laboratoires pour les demandes d’AP, ainsi que les exigences de commandes au fil de l’eau de certains laboratoires jugées complexes.

Recueil de données : la complexe exhaustivité

La collecte de DVR s’avère chronophage pour les pharmaciens en raison du “très haut niveau d’exhaustivité” des autorités sanitaires, a souligné Isabelle Borget après avoir rappelé les contours de la réforme. Quant à la plateforme PLAGE, elle ne constitue aucunement un premier pas vers une plateforme laboratoires commune, prévient Isabelle Borget. “Elle se cantonne à une plateforme d’unification des identifiants/mots de passe.”

“Nous rencontrons une grande difficulté pour impliquer les médecins dans le recueil de données”, ont réagi les participants lors du débat. “90% d’exhaustivité demandée… je crains que cette volonté se heurte à la réalité de la vie réelle des médecins… Et que nous ayons in fine très peu de DVR analysables, abonde Marc Ychou. Nous avons prévenu la Haute Autorité de santé (HAS) !” Les anciens PUT-RD présentaient en effet “un taux d’exhaustivité moyen de 20-30%”, a rappelé Isabelle Borget. D’où désormais une quasi-organisation d’essai clinique (EC) dans certains centres hospitaliers (CH). Exemple donné par un participant : à Avignon, un temps de technicien de recherche clinique (TRC) a été accordé par la direction ainsi que du temps pharmaceutique : “Avec un vrai gain d’efficience. Ce parcours ne sera donc pas remis en question après six mois de recul.”

Echanger entre laboratoire et établissement !

Il existe pour l’instant un flou juridique sur la possibilité de laisser les ARC ou TEC de collecter les données demandées dans le cadre des AP, a noté Isabelle Borget en réponse à plusieurs interrogations. “Des arrêtés doivent éclaircir cette question.” Dès lors que médecin et pharmacien signent bien les fiches de suivi. Autre question prégnante dans le public : quel sera le risque encouru en cas de remontées de DVR insuffisantes ? “Ne pas être payé…”, relève Marc Ychou.

Les échanges lors de cette masterclass ont en tout cas souligné l’extrême nécessité d’échanger entre établissements de santé et laboratoire. “Nous devons travailler ensemble pour répondre au défi que constitue la gestion opérationnelle de l’AP, en particulier la collecte des DVR de manière à la faciliter”, a analysé Raphaèle Lorieau-Thibault. Quitte à automatiser demain la collecte de certaines data, notamment dans le cadre de l’AP2, a-t-elle suggéré.

Simplifier les PUT-RD… si la HAS le veut bien

Les PUT-RD changent-ils entre l’AP1 et l’AP2 * ? “C’est variable. Il n’y a pas pour l’instant de doctrine claire”, répond Isabelle Borget, “un allègement du PUT-RD étant plus facilement envisageable lors d’un AP2”, complète Raphaèle Lorieau-Thibault. “Sans doute faudrait-il plus d’homogénéité des PUT-RD”, a acquiescé Marc Ychou à l’appui de remarques de pharmaciens. Une uniformisation devrait être possible, par exemple par pathologie, mais seule la HAS et l’ANSM ont la main sur le sujet, a-t-on rappelé.

Quant aux conventions de dédommagement, les établissements peuvent-ils les négocier alors qu’un contrat type a été publié par arrêté du 15 avril 2022 ?, ont interrogé des participants. “Le montant du dédommagement n’est pas négociable. Par contre, d’autres choses peuvent se discuter comme à qui appartient les données ou encore la rétroactivité des données”, avance Isabelle Borget. Question pratique : y aura-t-il rétroactivité de prise en charge des recueils de DVR après signature d’une convention ? L’article 8 de la convention prévoit que, “pour chaque médicament elle prend en compte les données recueillies à compter de la date d’obtention des autorisations d’accès précoce ou d’accès compassionnel très précoce, ou de l’établissement du CPC”.

Enfin, une question a été soulevée sur la propriété des données recueillies, une “question compliquée” qui doit faire l’objet d’un chapitre dans la convention, suggère Isabelle Borget.

Des données de vie réelle… mais pour quoi faire ?

Il existe en tout cas un sujet de fond sur ce que l’on attend réellement de ces DVR pour Marc Ychou. “A Unicancer, notre expérience du programme ESMÉ** montre qu’elles ne changent pas la doctrine des autorités sur la primauté des EC. Or, un budget énorme est nécessaire pour avoir des DVR de qualité grâce à des ARC.” De plus, les ARC sont déjà difficiles à trouver pour les EC. “A quoi faudra-t-il donc donner la priorité ?”, s’interroge-t-il. Quant aux questionnaires de qualité de vie, ils ne paraissent pas très pertinents à ce stade faute de comparatifs, estime-t-il.

Face à ces difficultés et à l’hétérogénéité des CH et de leurs moyens, faudra-t-il se concentrer sur la pharmacovigilance ?, suggère-t-il. Ou définir des données de base obligatoires pour tous les CH, complétées par des données optionnelles qui pourraient concerner les gros CH, avec contractualisation à la clé pour pouvoir déléguer légalement à des ARC ou des TRC ? Et Isabelle Borget de relever un paradoxe : certains AP intègrent de très nombreux patients et des volumes de données infiniment plus instructifs que ceux des EC, tandis que d’autres n’ont aucun sens méthodologiquement… “La grande question de l’année à venir sera de voir ce que les autorités sanitaires font de toutes ces données, prévient-elle. Sur les tous premiers dossiers, elles semblent très intéressées par la représentativité des patients français (âge, sex-ratio, stade de la maladie, score ECOG…) par rapport aux profils patients des EC.”

L’importance du code indication

Enfin, Raphaèle Lorieau-Thibault aura insisté sur la nécessité de bien coder les indications mises à jour régulièrement en dépit de retards de la Direction de la sécurité sociale (DSS) pour les fournir. “Mais il y a rétroactivité, toutes les UCD pouvant être facturées in fine“, informe-t-elle. En cas d’association, il conviendra de contacter le laboratoire exploitant pour savoir quel code indiquer.

En conclusion, les intervenants auront insisté sur la nécessité de faire remonter tous les sujets, interrogations ou difficultés rencontrées dans le cadre de ce nouvel AP auprès des fédérations, comme ce sera le cas prochainement à Unicancer. “En effet, il y a quelque chose à travailler avec les fédérations, a approuvé Raphaèle Lorieau-Thibault. La HAS est à l’écoute. Il y a moyen de faire remonter collectivement un certain nombre de sujets.”

François Silvan

* AP1 : accès précoce pré-AMM ; AP2 : accès précoce post-AMM

** ESMÉ : “Épidémio-Stratégie Médico-Economique” qui ambitionne de centraliser les DVR des patients traités pour un cancer