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NEWSLETTER N°2 > La bientraitance en obstétrique
2019-08-29
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Obstetrics/Gynecology
Santé de la femme
<div class="text-justify" xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml" xmlns:tcm="http://www.tridion.com/ContentManager/5.0" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink" xmlns:i="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"><p>Les progrès en obstétrique et en gynécologie ont porté leurs fruits. Les femmes vivent plus longtemps en bonne santé et les mortalités infantiles et maternelles ont drastiquement chuté. Cependant, malgré ces améliorations évidentes, les soins apparaissent de plus en plus contestés. Ces vives critiques, portées sur les soins gynécologiques et obstétricaux, appartiennent à une polémique, apparue il y a quelques années, qui regroupe de nombreux faits désignés par le terme « violences obstétricales ». La virulence de certains propos a même suscité un malaise chez certains soignants. Mais comment définit-on une « violence obstétricale » ? Ces critiques sont-elles fondées ? Si oui, comment le corps médical peut-il réagir ?</p><p>Tout commence avec quelques tweets, le 19 novembre 2014. Un nouveau hashtag<sup>5</sup> fait son apparition sur les réseaux sociaux francophones : #PayeTonUtérus. Il déclenche plus de 7000 témoignages en 24 heures, tous dénonçant des « violences obstétricales », un terme déjà utilisé depuis une vingtaine d’années en Amérique latine et dans le monde anglo-saxon<sup>6</sup>. Mais qu’est-ce qu’une « violence obstétricale » ? Il s’agit d’un terme évoquant tout acte médical, posture ou intervention non approprié ou non consenti. Nous pouvons donc y trouver à la fois des actes de soins non conformes aux recommandations de bonne pratique mais également des actes médicaux justifiés et conformes mais effectués sans le consentement de la patiente, ou ressentis par la patiente comme intrusifs ou violents. Avec ces gestes considérés comme inappropriés, viennent s’ajouter les attitudes, comportements, commentaires ou « petits mots » qui portent atteinte à la dignité, à la pudeur ou à l’intimité des femmes. Ces « violences obstétricales » peuvent donc prendre des formes très diverses, des plus anodines aux plus graves<sup>6</sup>.</p><p>Cette polémique a engendré une libération de la parole des femmes. Des sites internet<sup>7</sup> et même des ouvrages<sup>8</sup> y sont totalement consacrés. Vient s’ajouter à cela de nombreuses émissions de radios, télévisuelles ou articles écrits sur le sujet poussant les institutions sanitaires et les sociétés savantes à réagir. Le Haut Conseil à l’Égalité entre les Femmes et les Hommes a été saisi pour produire un rapport<sup>9</sup>. Les « violences obstétricales » ont également été abordées lors du dernier congrès du CNGOF<sup>10</sup>.</p><p>Mais quelles sont les raisons des plaintes des patientes ? L’académie de médecine a effectué de nombreuses auditions et des recherches approfondies afin d’essayer de catégoriser les plaintes. Voici les principales plaintes relevées<sup>6</sup> :</p><ul><li>Un manque d’information sur les soins, la situation actuelle, les enjeux et les décisions à prendre.</li><li>La persistance d’une dimension paternaliste dans les soins.</li><li>Le non-respect des choix des femmes concernant le déroulement de l’accouchement, la position, la réalisation d’une épisiotomie.</li><li>La prise en charge imparfaite de la douleur. Même si 88% des femmes se disent satisfaites de la prise en charge de la douleur au cours de leurs accouchements, une partie se dit insatisfaite. Les récriminations portent sur 3 points en particulier :</li></ul><ul class="ml-5"><li>Une analgésie imparfaite lors d’extractions instrumentales ou d’autres gestes techniques.</li><li>Un manque d’écoute et d’empathie envers la patiente.</li><li>Un mauvais dosage des anesthésiques entrainant une analgésie inadaptée.</li></ul><ul><li style="list-style: none">Certaines paroles ou postures déplacées.</li><li>Des actes inappropriés, voire même en contradictions avec les recommandations de bonne pratique.</li><li>Un non-respect de la pudeur et de l’intimité et ce dans des situations qui normalement en exigeraient un respect total.</li><li>Un manque de personnel soignant.</li><li>Un manque d’accompagnement au décours de la naissance.</li></ul><p>Toutes ces difficultés rencontrées lors de la prise en charge, qu’elles soient réelles ou ressenties, affectent 5% des patientes environ<sup>11</sup>. Ces manquements ne sont que rarement imputables à une erreur médicale ou un mauvais geste technique. Les gynécologues-obstétriciens de France sont bien formés et leurs actes techniques irréprochables.</p><p>De nombreux plans, initiatives et réformes concernant la santé des femmes ont été actés en France à partir de la deuxième moitié du XXe siècle. L’ensemble de ces mesures, accompagnant les transformations sociétales, économiques, scientifiques et légales, a permis de nombreux avancements. Ainsi, on pouvait dénombrer 1369 maternités en 1975 contre 517 en 2016. Ce qui résulte en une augmentation des établissements effectuant plus de 2000 accouchements par an et une diminution de ceux effectuant moins de 500 accouchements annuel<sup>6</sup>. Ces maternités sont de plus en plus sures avec une augmentation des parts de maternité de type II (51%) ou III (26%). La part des accouchements en secteur public ne fait également qu’augmenter<sup>6</sup>.</p><p>En plus de la sécurisation des maternités, la science médicale s’est encore améliorée et la pratique a été encadrée par les recommandations de bonne pratique. Ainsi la sécurité et le confort des naissances se sont fortement améliorés avec une diminution de la mortalité maternelle, de la mortalité périnatale et un meilleur accès à l’analgésie obstétricale. Il est bon de rappeler que la mortalité maternelle est passée de 80/100 00 naissances vivantes en 1950 à 10,3/100 000 en 2012<sup>11</sup>. La mortalité néonatale (J1-J27) est égale à 2,3/1000 naissances vivantes, en diminution par rapport à 2003 (2,6/1000)<sup>6</sup>. La survie à 2 ans des enfants nés prématurément est en nette augmentation<sup>6</sup>.</p><p>Outre toutes ces avancées sanitaires, l’académie de médecine relève des changements dans les soins actuels qui peuvent mettre à mal la pratique. La diminution du temps de travail (le passage aux 35h) et les nouvelles réglementations concernant le travail médical ont nui à la continuité des soins et peuvent être préjudiciable pour le lien entre les patientes et les soignants. Également, le profil des Françaises primipares a évolué ; elles sont plus âgées (24 ans en 1970 contre plus de 28 ans actuellement) et avec l’augmentation du nombre de PMA, les risques liés aux grossesses multiples augmentent. De plus, la pratique a été impactée par l’apparition du risque médico-légal et la multiplication de recours en justice par des patientes procédurière<sup>6</sup>. Le bilan de l’évolution des soins en gynécologie obstétrique semble donc être plutôt positif. Mais comment donc expliquer cette défiance naissante ?</p><h2>Quels messages pour la pratique quotidienne ?</h2><p>Dans la pratique quotidienne, il est important d’interroger systématiquement les femmes ayant un projet de grossesse, les femmes enceintes et les femmes venant d’accoucher sur leurs habitudes de consommation d’alcool. Il faut leur faire préciser les modalités d’usage et les périodes de consommation au cours de la grossesse<sup>5</sup>.</p><p>Le praticien peut s’aider de questionnaires ou de questionnaires autoadministrés comme par exemple le FACE, L’AUDIT ou le T-ACE<sup>5</sup>. Récemment, des médecins lillois ont développé un nouvel auto-questionnaire inspiré de questionnaires précédents qui a fait ses preuves<sup>7</sup>.</p><p>Pour apporter une réponse aux attaques de certaines femmes, en plus des recommandations de la HAS, plusieurs axes d’amélioration peuvent être envisagés. Voici ceux proposés par l’académie de médecine<sup>6</sup> :</p><ul><li>La formation des soignants</li><li>Un dépistage des risques médico-psycho-sociaux des patientes les plus fragiles</li><li>Renforcer l’information des patientes</li><li>Le consentement aux examens et aux soins</li><li>Un meilleur suivi et une meilleure prise en charge de la douleur</li></ul><p class="mt-5"><small>1. Cojean, A. (05 octobre 2018), ‘Nobel de la paix : Denis Mukwege, un médecin dévoué à la cause des femmes violées’, Le Monde. <br /> 2. ANSM (2018), ‘Acétate de cyprotérone (Androcur et génériques) et risque de méningiome: recommandationsde l’ANSM pour la prise en charge des patients’, Technical report, ANSM. <br /> 3. Ejzenberg, D.; Andraus, W.; Mendes, L. R. B. C.; Ducatti, L.; Song, A.; Tanigawa, R.; Rocha-Santos, V.; Arantes, R. M.; Soares, J. M.; Serafini, P. C.; de Paiva Haddad, L. B.; Francisco, R. P.; DAlbuquerque, L. A. C. & Baracat, E. C. (2018), ‘Livebirth after uterus transplantation from a deceased donor in a recipient with uterine infertility’, The Lancet. <br /> 4. Coulomb, D. (29 novembre 2018), ‘Bénéfice du dépistage du cancer du sein dès 30 ans pour les femmes à risque’, Le Quotidien d u médecin. <br /> 5. Mot-dièse. <br /> 6. Rudigoz, R.-C.; Milliez, J.; Ville, Y. & Crepin, G. (2018), ‘De la bientraitance en obstétrique. La réalité du fonctionnement des maternités.’, Technical report, Académie Nationale de Médecine. <br /> 7. <a href="http://marieaccouchela.blog.lemonde.fr" target="blank">http://marieaccouchela.blog.lemonde.fr.</a><br /> 8. Déchalotte, M. (2017), Le livre noir de la gynécologie, Editions First. <br /> 9. Bousquet, D. (2018), ‘Les actes sexistes durant le suivi gynécologique et obstétrical’, Technical report, Haut Conseil à l’Égalité entre les Femmes et les Hommes. <br /> 10. 42e journées nationales du collège national des gynécologues et obstétriciens français 2018. <br /> 11. Blanc-Petitjean, P.; Salomé, M.; Dupont, C.; Crenn-Hebert, C.; Gaudineau, A.; Perrotte, F.; Raynal, P.; Clouqueur, E.; Beucher, G.; Carbonne, B.; Goffinet, F. & Ray, C. L. (2018), ‘Labour induction practices in France: A population-based declarative survey in 94 maternity units’, Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction 47(2), 57--62.</small></p><div class="pt-3 mb-3"><a href="/downloadsecure.xhtml?file=/secure/pdf/bienveillance_obstetrique.pdf" target="_blank" title="Télécharger" class="btn btn-primary mt-3">TÉLÉCHARGER EN VERSION PDF</a></div><p><a href="/aires-therapeutiques/sante-de-la-femme/centre-d-excellence/contraception/index.xhtml" class="float-right mt-4 font-weight-bold">Retourner aux Centres d’Excellence »</a></p></div>
Les progrès en obstétrique et en gynécologie ont porté leurs fruits. Les femmes vivent plus longtemps en bonne santé et les mortalités infantiles et maternelles ont drastiquement chuté. Cependant, malgré ces améliorations évidentes, les soins apparaissent de plus en plus contestés....
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2019-08-29
Educate
HCP
Article
Le passage à l'âge adulte a subi des bouleversements. La période de sexualité non conjugale se prolonge et l'âge du premier enfant ne fait qu'augmenter. La question de la parentalité se pose moins chez les jeunes Françaises qui sont donc plus demandeuses de solutions contraceptives. Il en résulte une médicalisation croissante de la contraception...
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2019-08-29
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