Sensibiliser à l’HTAP

48 à 55 cas par million d’habitants : c’est l’estimation européenne de la prévalence de l’HTAP, maladie rare dont le diagnostic intervient souvent lorsque le patient présente déjà une atteinte avancée ⁽²⁾

Comment MSD vous aide à répondre à vos enjeux ?

Notre objectif est de vous aider à améliorer le pronostic vital des patients atteints en facilitant la reconnaissance des facteurs de risque de la maladie et en systématisant son dépistage, grâce à l’échocardiographie du cœur droit.

**Une errance diagnostique* d’une durée moyenne de 2 ans**

Définition de l’HTAP

L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) fait partie des hypertensions pulmonaires pré-capillaires. Elles se caractérisent par une élévation progressive des résistances vasculaires pulmonaires (RVP) pouvant aboutir à une défaillance cardiaque droite. ^(2-3)

L’HTAP représente le groupe 1 de l’HTP comprenant différentes formes de la maladie qui se caractérisent par les paramètres hémodynamiques suivants : ⁽²⁾

PAPm > 20 mmHg au repos, mesurée au cours d’un cathétérisme cardiaque droit
PAPO ≤ 15 mmHg
RVP > 2 unités wood (UW)
Exclusions des autres causes d’hypertensions pulmonaires pré-capillaires telles que l’HTP associée à une maladie respiratoire, l’HTP-TEC ou une autre maladie rare ^(2,3)

L’HTAP regroupe différentes formes de la maladie, caractérisées par un intense remodelage des artères pulmonaires de petits calibres. ⁽³⁾

L’HTAP est une affection grave. Malgré les progrès récents, il n’existe pas de traitement curatif. L’objectif principal des thérapeutiques est l’amélioration de la qualité de vie et la survie. L’ultime recours thérapeutique est la transplantation pulmonaire ou cardiopulmonaire.⁽³⁾

Les patients peuvent être pris en charge par des traitements médicamenteux ciblés accompagnés par des mesures générales d’hygiène de vie et, dans certaines situations, de traitements non spécifiques. ⁽³⁾

Comment se développe l’HTAP ?

L’HTAP est liée à une prolifération des cellules endothéliales et musculaires lisses vasculaires, entraînant une réduction anormale et progressive des lumières vasculaires. ^(3-5)

Bien que la physiopathologie de l’HTAP reste obscure, les récentes avancées ont mis en évidence trois composantes à l’origine des modifications structurelles et fonctionnelles du lit vasculaire pulmonaire : ⁽⁶⁾

La dysfonction endothéliale pulmonaire
La dysfonction du muscle lisse vasculaire
Les désordres inflammatoires et immunitaires

Les différentes formes d’HTAP ^(2,7,8)

HTAP idiopathique (HTAPi)

En l’absence de facteurs de risque connus ou associés
Répondeurs au test de vasoréactivité
Non répondeurs au test de vasoréactivité

HTAP héritable

Liée à des mutations du gène BMPR2
Liée à des mutations d’autres gènes

HTAP associée à diverses maladies (HTAPa)

Connectivites (en particulier la sclérodermie systémique)
Infection par le VIH
Hypertension portale
Cardiopathies congénitales
Bilharziose

HTAP induite par les médicaments et les toxiques

Anorexigènes
Dasatinib
Métamphétamines
Huile de colza frelatée

HTAP avec signes manifestes d’atteintes veinulaire/capillaire

Maladie veino-occlusive
Hémangiomatose capillaire pulmonaire

HTAP persistante du nouveau né

Syndrome d’aspiration du méconium
Syndrome de détresse respiratoire
Mutations
Idiopathique

(liste non exhaustive)

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⁽¹⁾PLAN NATIONAL MALADIES RARES 2018-2022. Ministère de la Santé et de la Prévention [en ligne]. 4 juillet 2018. Disponible sur : https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/pnmr_3_v25-09pdf.pdf
⁽²⁾ Humbert M, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022 Oct 11;43(38):⁠3618-3731.
⁽³⁾ Savale L, et al. Protocole national de diagnostic et de soin. Hypertension artérielle pulmonaire. Mars 2020.
⁽⁴⁾ Leopold JA, et al. Molecular Mechanisms of Pulmonary Vascular Remodeling in Pulmonary Arterial Hypertension. Int J Mol Sci 2016 May 18;17(5):761.
⁽⁵⁾ Schermuly RT, et al. Mechanisms of disease: pulmonary arterial hypertension. Nat Rev Cardiol 2011 Jun 21;8(8):443-55.
⁽⁶⁾Bordenave J, et al. Nouveau regard sur la physiopathologie de l’hypertension artérielle pulmonaire. Rev Mal Respir 2019 Apr;36(4):433-437.
⁽⁷⁾ Simonneau H, et al. Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2019;53. pii:⁠1801913.
⁽⁸⁾ Mandell E, et al. Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn. Pediatr Pulmonol. 2021 Mar;56(3):661-669.

Symptômes d’HTAP

Les caractéristiques cliniques d’HTAP sont communes à d’autres formes d’hypertensions pulmonaires. Elles sont principalement liées à la progression de la dysfonction ventriculaire droite : ^(2,3)

95%

des patients présentent une dyspnée d’effort. ⁽³⁾

En plus de la dyspnée d’effort, d’autres symptômes peuvent etre présents :⁽²⁾

Fatigue et épuisement rapide
Dyspnée en antéflexion (bendopnée)
Palpitations
Hémoptysie
Distension abdominale et nausée à l’effort
Prise de poids liée à une rétention de fluide (oedème)
Syncope (pendant ou peu de temps après un effort physique)

Symptômes rares liés à une dilatation de l’artère pulmonaire* ⁽²⁾

Douleur thoracique à l’effort : compression dynamique de l’artère coronaire principale gauche
Enrouement (dysphonie) : compression du nerf laryngé récurrent gauche (syndrome d’Ortner)
Souffle court, respiration sifflante, toux, infection des voies respiratoires inférieures, atélectasie : compression des bronches

*Des syndromes de compressions thoraciques sont retrouvés chez une minorité de patients HTAP avec une dilatation prononcée de l’artère pulmonaire, et peuvent apparaitre à n’importe quel stade de la maladie, même chez les patients avec une limitation fonctionnelle légère.

Certains facteurs de risque sont associés à une HTAP : ^(2-5)

Mutation génétique, histoire familiale d’HTAP
Certains médicaments/toxiques
VIH
Connectivite (sclérodermie systémique)
Cardiopathie congénitale
Hypertension portale

Aide au diagnostic d’HTAP

Face à une suspicion d’hypertension pulmonaire, le diagnostic de l’HTAP repose sur les résultats obtenus aux examens ci-dessous. ⁽²⁾

Algorithme de diagnostic d’HTAP^(2-3)

Algorithme adapté des recommandations ESC/ERS 2022 et du PNDS HTAP 2020

Télécharger l’algorithme en PDF

Principaux examens du bilan étiologique d’une HTP pré-capillaire ⁽³⁾

Évaluation initiale du pronostic

L’évaluation pronostique est une étape essentielle dès le diagnostic posé. Elle guide la prise en charge thérapeutique initiale.^(2-3)

L’évaluation de la sévérité de l’HTAP au diagnostic repose sur une combinaison de paramètres cliniques, biologiques, fonctionnels, hémodynamiques, ainsi que sur la capacité à l’effort et la fonction ventriculaire droite.^(2-3)

Ces paramètres cliniques ont un impact pronostique. La prise en compte de ces paramètres lors du diagnostic permet ainsi de classer les patients en trois niveaux de risque de mortalité à un an : faible, intermédiaire et élevé.⁽²⁾

Critères pour l’évaluation pronostique selon les recommandations ESC/ERS 2022 ⁽²⁾ _{(voir tableau)}

Télécharger le tableau en PDF

Facteur pronostique

Risque Faible (<5%)	Risque intermédiaire (5-20%)	Risque élevé (>20%)

Évaluation clinique

Signes cliniques d’insuffisance cardiaque droit	Non	Non	Oui
Aggravation des symptômes	Non	Lente	Rapide
Syncopes	Non	Occasionnelles	Fréquentes
Classe fonctionnelle OMS	I,II	III	IV

Capacité à l’effort

Distance parcourue lors du TM6	> 440 m	165 à 440 m	< 165 m
Épreuves d’effort cardiorespiratoire	Pic VO₂ > 15 ml/mn/kg (> 65% de la valeur prédite) Pente VE/VCO₂ < 36	Pic VO₂ entre 11 et 15 ml/mn/kg (35-65% de la valeur prédite) Pente VE/VCO₂ entre 36 et 44	Pic VO₂ < 11 ml/mn/kg (< 35% de la valeur prédite) Pente VE/VCO₂ > 44

Fonction du ventricule droit

BNP ou NT-pro-BNP	BNP < 50 ng/l ou NT-proBNP < 300 ng/l	BNP 50 à 800 ng/l NT-pro BNP 300 à 1100 ng/l	BNP > 800 ng/l NT-pro BNP > 1100 ng/l
Échocardiographie cardiaque	Surface OD < 18 cm² TAPSE/PAPs > 0,32 mm/mmHg Absence d’épanchement péricardique	Surface OD entre 18 et 26 cm² TAPSE/PAPs 0,19-0,32 mm/mmHg Épanchement péricardique minime	Surface OD > 26 cm² TAPSE/PAPs < 0,19 mm/mmHg Épanchement péricardique modéré ou important
IRM cardiaque	FEVD > 54 % SVI > 40 mL/m² VESVD < 42 mL/m²	FEVD 37-54 % SVI 26-40 mL/m² VESVD 42-54 mL/m²	FEVD < 37 % SVI < 26 mL/m² VESVD > 54 mL/m²
Paramètres hémodynamiques	POD < 8 mmHg IC ≥ 2,5 l/mn/m² SVI > 38 mL/m² SvO₂ > 65 %	POD 8–14 mmHg IC 2,0–2,4 l/mn/m² SVI 31-38 mL/m² SvO₂ 60-65 %	POD > 14 mmHg IC < 2,0 l/mn/m² SVI < 31 mL/m² SvO₂ < 60 %

FEVD : Fraction d’Éjection du Ventricule Droit ; IC : Index Cardiaque ; IRM : Imagerie par Résonance Magnétique ; NT-proBNP : fragment du peptide natriurétique ; NYHA : New York Heart Association ; 0D : Oreillette Droite; PAPs : Pression Artérielle Pulmonaire systolique ; POD : Pression dans l’Oreillette Droite ; SVI : Indice de Volume Systolique ; Sv02 : Saturation veineuse en Oxygène ; TAPSE : excursion systolique du plan de l’anneau tricuspide ; TM6 : Test de Marche de 6 min ; VCO2 : Volume de diOxyde de Carbone ; VE : débit ventilatoire; VESVD : Volume d’Éjection Systolique du Ventricule Droit ; VO2 : Volume d’Oxygène

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Prise en charge & suivi d’HTAP

Quelle prise en charge une fois le diagnostic confirmé ?

Patient et soignant lors d'une séance d'exercice

Des mesures générales d’hygiène de vie peuvent être recommandées (éviction du tabac et de l’alcool) ou encore une activité physique afin de prévenir un déconditionnement physique excessif.^(2-3)
Des traitements non spécifiques sont également recommandés : ^(2-3)

Anticoagulation par antivitamine K, peut être envisagée au cas par cas, sauf dans les formes associées d’HTAP, notamment à la sclérodermie systémique
Diurétiques, en association avec un régime hyposodé
Oxygénothérapie lorsqu’il existe une hypoxémie importante au repos

Des traitements médicamenteux spécifiques vont, quant à eux, cibler directement les voies impliquées dans la dysfonction de la cellule endothéliale pulmonaire. ⁽²⁾
Actuellement 4 cibles thérapeutiques différentes ont été identifiées : ^(2-3)

Les récepteurs de l’endothéline
La guanylate cyclase soluble (sGC)
Les récepteurs de la prostacycline
La phosphodiestérase de type 5 (PDE5)

Traitement médicamenteux sous forme de gélules

Objectifs thérapeutiques et stratification du risque

L’objectif principal des thérapeutiques est l’amélioration de la survie, c’est à dire cibler, amener ou maintenir le patient dans la catégorie “à faible risque de mortalité”. ^(2-3)

La stratification du risque est déterminante tout au long de la prise en charge de l’HTAP : elle guide l’évolution de la stratégie thérapeutique. ^(2-3) À chaque visite de suivi, l’évaluation du risque est donc systématique. ^(2-3)Selon les recommandations de l’ESC/ERS 2022, il faut réaliser au minimum ces trois examens afin de réévaluer vos patients : ⁽²⁾

Facteur pronostique	Risque Faible	Risque intermédiaire-faible	Risque intermédiaire-élevé	Risque élevé
Points attribués	1	2	3	4
Classe fonctionnelle de l’OMS	I ou II^a	–	III	IV
Distance parcourue lors du TM6 (m)	> 440	320 à 440 m	165 à 319 m	< 165 m
BNP ou NT-proBNP (ng/L)	< 50 ng/l < 300 ng/l	50 à 199 ng/l 300 à 649 ng/l	200 à 800 ng/l 650 à 1100 ng/l	> 800 ng/l > 1100 ng/l

^aOn attribue 1 point aux CF-OMS I et II car elles sont toutes les deux associées à une bonne survie à long terme.
Le calcul du risque se fait en divisant la somme de tous les points attribués par le nombre de variables, arrondi à l’entier supérieur.

Un patient est à l’objectif thérapeutique s’il cumule trois examens en risque faible :⁽²⁾

la classe fonctionnelle NYHA ;
la distance parcourue lors du TM6 ;
le BNP ou NT-pro-BNP ;

Des études montrent qu’une majorité de patients ne sont pas à l’objectif thérapeutique lors de leur 1ère évaluation, 3 à 6 mois après l’introduction d’un traitement. ⁽²⁾

Quelle stratégie thérapeutique adopter si le patient demeure en risque intermédiaire ou élevé ?

Un renforcement du traitement doit être envisagé en fonction des possibilités thérapeutiques, par :⁽³⁾

Une stratégie de combinaison thérapeutique séquentielle avec l’adjonction d’un nouveau traitement ciblant une voie physiopathologique différente. ⁽²⁾
Un switch entre deux classes thérapeutiques. ⁽²⁾

La transplantation représentant l’ultime recours après une optimisation maximale du traitement médical. ⁽³⁾

Algorithme issu des recommandations ESC/ERS 2022. ⁽²⁾

Télécharger l’algorithme en PDF

L’éducation thérapeutique : une approche qui profite à tous

L’éducation thérapeutique tient un rôle clé dans l’adhésion au traitement, notamment dans les pathologies chroniques telles que l’HTAP.⁽⁴⁾

Elle est d’autant plus importante qu’elle permet de renforcer l’autonomie du patient face aux problèmes inhérents à une maladie rare. En particulier la méconnaissance de la pathologie.⁽⁴⁾

Au travers des patients, l’éducation thérapeutique permet également d’informer les professionnels de santé sur les complications liées la maladie et sur ses traitements. Elle renforce ainsi la sécurité de la prise en charge des patients en ville.⁽⁴⁾

Une soignante sensibilise deux patients à la maladie

Sensibiliser à l’HTAP

Comment MSD vous aide à répondre à vos enjeux ?

**Une errance diagnostique* d’une durée moyenne de 2 ans**