Biomarqueurs dans les cancers du sein : quels tests pour quelle situation clinique ?
À retenir
- La prise en charge des cancers du sein repose sur une stratification fine intégrant biomarqueurs immunohistochimiques et moléculaires.
- Dans les TNBC, le score CPS (PD-L1) conditionne l’accès à l’immunothérapie en situation métastatique.
- Les TILs apportent une information pronostique clé dans les formes localisées de TNBC.
- Le statut HER2 ne se limite plus à une classification binaire : les statuts faibles et ultra-faible ont un impact thérapeutique majeur.
- Dans les tumeurs luminales, les mutations ESR1 et les altérations de la voie PI3K/AKT/mTOR guident les choix thérapeutiques en situation avancée.
La prise en charge des cancers du sein s’inscrit désormais dans une logique de médecine de précision, reposant sur l’analyse combinée de critères cliniques, histologiques, immunohistochimiques et biologiques.
Cette approche permet l’identification d’un sous-type moléculaire précis et une adaptation des stratégies thérapeutiques à chaque situation clinique.
Selon le sous-type tumoral ; triple négatif, HER2+ ou luminal RH+, les biomarqueurs recherchés, les techniques analytiques et le moment du testing diffèrent.
Cancers du sein triple négatifs (TNBC) : PD-L1 et TILs au cœur de la stratification
Les cancers du sein triple négatifs représentent environ 10 à 15 % des néoplasies mammaires. Ils sont définis par l’absence d’expression des récepteurs hormonaux (RH) et de HER2, et se caractérisent par un phénotype agressif, un risque élevé de récidive précoce et un pronostic global moins favorable.
Le score CPS (Combined Positive Score) pour l’évaluation de PD-L1
Le niveau d’expression de PD-L1 évalué en immunohistochimie est un marqueur clé. Il repose sur la détermination du score CPS.
Il prend en compte l’expression de PD-L1 à la fois sur les cellules tumorales et les cellules immunitaires associées à la tumeur.
Son évaluation conditionne l’accès à l’immunothérapie dans les formes localement avancées ou métastatiques de TNBC.
Points pratiques :
- Le score CPS peut être réalisé sur des prélèvements tumoraux primitifs, des récidives ou des métastases, en privilégiant des échantillons riches en lymphocytes infiltrants.
- Les métastases hépatiques, les prélèvements osseux décalcifiés et les cytologies sont à éviter.
- La biopsie liquide n’a pas d’indication pour l’évaluation de PD-L1.
Bien que non strictement requise aux stades précoces, la réalisation du CPS dès le diagnostic peut être discutée afin d’anticiper une éventuelle évolution métastatique et d’éviter une perte d’immunoréactivité liée au temps ou à la qualité des prélèvements.
Les TILs dans les formes localisées de TNBC
L’évaluation des lymphocytes infiltrant la tumeur (TILs) constitue un marqueur pronostique majeur dans les formes localisées de TNBC.
Réalisée sur des prélèvements standards, elle permet de classer les tumeurs selon un taux faible, intermédiaire ou élevé, apportant une information pronostique utile pour la stratification des patientes.
Statut HER2 : de la classification binaire aux statuts faible et ultra-faible
L’évaluation du statut HER2 repose sur des recommandations strictes, régulièrement actualisées en fonction de l’évolution des options thérapeutiques.
De HER2 positif/négatif à HER2 faible et ultra-faible
Historiquement, le statut HER2 était considéré comme binaire.
Depuis les années 2020, l’émergence des anticorps conjugués a permis d’élargir le spectre thérapeutique aux tumeurs exprimant HER2 à un niveau faible, puis ultra-faible.
Le statut HER2 ultra-faible correspond à des tumeurs classées HER2 négatif, mais présentant :
- un marquage membranaire incomplet,
- de faible intensité,
- sur moins de 10 % des cellules tumorales.
Quand et comment évaluer le statut HER2 ?
Le statut HER2 doit être recherché le plus largement possible, à différents temps de la maladie :
- au diagnostic initial,
- lors d’une récidive,
- sur des prélèvements métastatiques.
Un statut HER2 faible identifié sur au moins un prélèvement peut conditionner l’accès à certaines thérapeutiques, justifiant :
- la répétition des analyses,
- la relecture d’examens antérieurs, notamment ceux réalisés avant 2021,
- une vigilance particulière en cas de tumeurs multifocales, avec évaluation sur chaque foyer tumoral.
Adapter les comptes rendus anatomopathologiques
Les comptes rendus doivent désormais préciser systématiquement :
- le pourcentage de cellules tumorales marquées, y compris < 10 %,
- le caractère complet ou incomplet du marquage membranaire,
- l’intensité du marquage.
Ces éléments sont indispensables pour distinguer les statuts HER2 nul, ultra-faible, faible ou positif, et assurer une prise en charge conforme aux standards actuels.
Tumeurs luminales A et B : des biomarqueurs moléculaires clés
Dans les cancers du sein RH positifs et HER2 négatifs, la prise en charge des formes avancées ou métastatiques repose sur l’identification de biomarqueurs moléculaires.
Mutations du gène ESR1
Les mutations du gène ESR1, localisées dans le domaine de liaison à l’hormone, entraînent une activation constitutive du récepteur aux œstrogènes.
Elles sont impliquées dans les mécanismes de résistance à l’hormonothérapie, en particulier sous inhibiteurs de l’aromatase.
Stratégie de testing :
- Recherche principalement au stade métastatique,
- Au moment de la résistance à l’hormonothérapie,
- Par analyse de l’ADN tumoral circulant, complétée si nécessaire par une analyse tissulaire,
- Techniques recommandées : NGS ou PCR digitale.
Une recherche précoce de ces mutations n’a pas de pertinence clinique.
Altérations de la voie PI3K/AKT/mTOR
Les altérations de la voie PI3K/AKT/mTOR constituent un autre axe majeur, avec :
- des mutations fréquentes de PIK3CA,
- plus rarement de AKT1 ou PTEN.
Ces anomalies, souvent précoces et stables, peuvent être recherchées dès la tumeur primitive et participent à la stratification thérapeutique dans une approche de médecine de précision.
FAQ
Le score CPS est indispensable en situation métastatique pour l’accès à l’immunothérapie. Sa réalisation dès le diagnostic peut être discutée afin d’anticiper l’évolution et d’éviter une perte d’immunoréactivité.
Non. La biopsie liquide n’a pas d’indication pour l’évaluation de l’expression de PD-L1.
Un statut HER2 faible identifié sur un seul prélèvement peut conditionner l’accès à certaines thérapeutiques. Les recommandations encouragent donc la répétition des analyses et la relecture d’examens antérieurs.
Non. Leur recherche est recommandée au moment de la résistance à l’hormonothérapie, principalement au stade métastatique.
Les techniques recommandées sont le séquençage NGS et la PCR digitale, en fonction du biomarqueur recherché et du type d’échantillon disponible.
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