Professionnel de santé

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Un professionnel de santé Un patient Un employé MSD / un prestataire MSD

Ce formulaire n’est pas destiné aux cas de pharmacovigilance survenant dans le cadre d’une étude clinique ni aux cas de réclamation qualité produits.

Étape 1 sur 11 – Vos informations

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Vos informations

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N° RPPS

Autorisez-vous MSD à vous recontacter pour toute demande supplémentaire ?*

Oui

Non

Informations du patient

Initiales

3 premières lettres du nom et 1ère lettre du prénom avec un slash « / » Par ex: ABC/D

Sexe*

Féminin

Masculin

Inconnu

Age

Format de l'âge du patient*

Age*

Choix de l'unité*

Date de naissance*

DD slash MM slash YYYY

Tranche d'âge*

Poids (en kg)

Taille (en cm)

Pathologies concomitantes

Conditions médicales apparues avant l’initiation du Produit et non résolues au moment de l’apparition du 1er évènement indésirable

Antécédents médicaux pertinents

Antécédents précédant l’apparition de l’événement– lister toute information pertinente, y compris les réactions médicamenteuses passées ou les allergies, avec dates de début et de fin

Si cet événement est survenu pendant que votre patient est inclus dans une étude, un Accès Précoce (AP), un Cadre de Prescription Compassionnelle (CPC) ou une Autorisation d'Accès Compassionnel (AAP), veuillez nous préciser laquelle :

Produit suspecté

Si vous ne connaissez pas le nom ou le type du produit, veuillez choisir « Inconnu »

Type du médicament ou du vaccin concerné*

Nom du médicament*

Nom du vaccin*

Inconnu

Indication

Voie d'administration

Médicament

Forme pharmaceutique

Indication

Voie d'administration

Dosage

Posologie

Fréquence et dose

Numéro de lot*

Si vous ne connaissez pas le numéro de lot, écrire « Inconnu »

Date de péremption

Date de prise : début

DD slash MM slash YYYY

Date de prise : fin

DD slash MM slash YYYY

Toujours en cours ?

Oui

Non

Inconnu

Vaccin

Votre déclaration est-elle en lien avec la campagne Gardasil 9 dans les établissements scolaires ?*

Le vaccin a été administré par*

Précisez

Indication

Voie d'administration

N° de Dose

Pour Primo vaccination P1, P2, P3 / Pour Rappel préciser R ou R1, R2, R3…

Date(s) d'administration

Précisez pour chaque dose

Site d'injection

Bras

Cuisse

Autre

Précisez le site d'injection

Côté

Droit

Gauche

Numéro de lot*

Si vous ne connaissez pas le numéro de lot, écrire « Inconnu »

Date de péremption

Produit non MSD

Nom

Forme pharmaceutique

Indication

Voie d'administration

Posologie

Fréquence et Dose

Toujours en cours

Oui

Non

Inconnu

Date de prise – Début

DD slash MM slash YYYY

Date de prise – Fin

DD slash MM slash YYYY

Consentez-vous à ce que MSD transmette au titulaire de ce produit vos coordonnées pour un éventuel suivi ?

Oui

Non

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Voulez vous ajouter un produit supplémentaire ?*

Oui

Non

L’étape suivante vous permettra d’ajouter un produit concomitant

Produit suspecté 2

Si vous ne connaissez pas le nom ou le type du produit, veuillez choisir « Inconnu »

Type du médicament ou du vaccin concerné*

Nom du médicament*

Nom du vaccin*

Inconnu

Indication

Voie d'administration

Médicament

Forme pharmaceutique

Indication

Voie d'administration

Dosage

Posologie

Fréquence et dose

Numéro de lot*

Si vous ne connaissez pas le numéro de lot, écrire « Inconnu »

Date de péremption

Toujours en cours ?

Oui

Non

Inconnu

Date de prise : début

DD slash MM slash YYYY

Date de prise : fin

DD slash MM slash YYYY

Vaccin

Votre déclaration est-elle en lien avec la campagne Gardasil 9 dans les établissements scolaires ?*

Le vaccin a été administré par*

Précisez

Indication

Voie d'administration

N° de Dose

Pour Primo vaccination P1, P2, P3 / Pour Rappel préciser R ou R1, R2, R3…

Date(s) d'administration

Précisez pour chaque dose

Site d'injection

Bras

Cuisse

Autre

Précisez le site d'injection

Côté

Droit

Gauche

Numéro de lot*

Si vous ne connaissez pas le numéro de lot, écrire « Inconnu »

Date de péremption

Produit non MSD

Nom

Forme pharmaceutique

Indication

Voie d'administration

Posologie

Fréquence et Dose

Toujours en cours

Oui

Non

Inconnu

Date de prise – Début

DD slash MM slash YYYY

Date de prise – Fin

DD slash MM slash YYYY

Consentez-vous à ce que MSD transmette au titulaire de ce produit vos coordonnées pour un éventuel suivi ?

Oui

Non

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Voulez vous ajouter un produit supplémentaire ?*

Oui

Non

L’étape suivante vous permettra d’ajouter un produit concomitant

Produit suspecté 3

Si vous ne connaissez pas le nom ou le type du produit, veuillez choisir « Inconnu »

Type du médicament ou du vaccin concerné*

Nom du médicament*

Nom du vaccin*

Inconnu

Indication

Voie d'administration

Médicament

Forme pharmaceutique

Indication

Voie d'administration

Dosage

Posologie

Fréquence et dose

Numéro de lot*

Si vous ne connaissez pas le numéro de lot, écrire « Inconnu »

Date de péremption

Date de prise : début

DD slash MM slash YYYY

Date de prise : fin

DD slash MM slash YYYY

Toujours en cours ?

Oui

Non

Inconnu

Vaccin

Votre déclaration est-elle en lien avec la campagne Gardasil 9 dans les établissements scolaires ?*

Le vaccin a été administré par*

Précisez

Indication

Voie d'administration

N° de Dose

Pour Primo vaccination P1, P2, P3 / Pour Rappel préciser R ou R1, R2, R3…

Date(s) d'administration

Précisez pour chaque dose

Site d'injection

Bras

Cuisse

Autre

Précisez le site d'injection

Côté

Droit

Gauche

Numéro de lot*

Si vous ne connaissez pas le numéro de lot, écrire « Inconnu »

Date de péremption

Produit non MSD

Nom

Forme pharmaceutique

Indication

Voie d'administration

Posologie

Fréquence et Dose

Toujours en cours

Oui

Non

Inconnu

Date de prise – Début

DD slash MM slash YYYY

Date de prise – Fin

DD slash MM slash YYYY

Consentez-vous à ce que MSD transmette au titulaire de ce produit vos coordonnées pour un éventuel suivi ?

Oui

Non

L’étape suivante vous permettra d’ajouter un produit concomitant

Produit concomitant

Merci de compléter les champs suivants s’il y avait un produit concomitant lors du cas de pharmacovigilance.

Médicament concomitant

Indication

Voie d'administration

Posologie

Fréquence et dose

Dates de prise

DD slash MM slash YYYY

Précisez pour chaque prise

Toujours en cours ?

Oui

Non

Inconnu

Voulez vous ajouter un produit concomitant supplémentaire ?*

Oui

Non

Produit concomitant 2

Médicament concomitant

Indication

Voie d'administration

Posologie

Fréquence et dose

Date de prise

DD slash MM slash YYYY

Précisez pour chaque prise

Toujours en cours ?

Oui

Non

Inconnu

Evènement

Nature de l'évènement*

Date de survenue*

Si vous ne connaissez pas la date de survenue, écrire « Inconnu »

Critère de gravité*

Date de début d'hospitalisation

DD slash MM slash YYYY

Date de fin d'hospitalisation

DD slash MM slash YYYY

Précisez la situation médicale grave

Evolution*

Précisez les séquelles

Précisez l'aggravation

Date

DD slash MM slash YYYY

Date du décès

DD slash MM slash YYYY

Cause du décès

L'autopsie a-t-elle été réalisée ?

Oui

Non

Inconnu

Un des produits suspects a-t-il été réintroduit ?

Oui

Non

Nom du produit

Date de réintroduction

DD slash MM slash YYYY

Y a-t-il eu une ré-appartition de symptômes ?

Oui

Non

Symptômes

Description détaillée*

Merci de préciser toute information que vous jugez pertinente, par exemple les symptômes, les examens pertinents, les traitements correcteurs (nom/date)

Diagnostic

Merci de préciser le diagnostic si applicable

Avez-vous notifié ce cas à un Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) ?*

Oui

Non

Voulez vous ajouter un évènement supplémentaire ?*

Oui

Non

Evènement 2

Nature de l'évènement*

Date de survenue*

Si vous ne connaissez pas la date de survenue, écrire « Inconnu »

Critère de gravité*

Date de début d'hospitalisation

DD slash MM slash YYYY

Date de fin d'hospitalisation

DD slash MM slash YYYY

Précisez la situation médicale grave

Evolution*

Précisez les séquelles

Précisez l'aggravation

Date

DD slash MM slash YYYY

Date du décès

DD slash MM slash YYYY

Cause du décès

L'autopsie a-t-elle été réalisée ?

Oui

Non

Inconnu

Un des produits suspects a-t-il été réintroduit ?

Oui

Non

Nom du produit

Date de réintroduction

DD slash MM slash YYYY

Y a-t-il eu une ré-appartition de symptômes ?

Oui

Non

Symptômes

Description détaillée*

Merci de préciser toute information que vous jugez pertinente, par exemple les symptômes, les examens pertinents, les traitements correcteurs (nom/date)

Diagnostic

Merci de préciser le diagnostic si applicable

Avez-vous notifié ce cas à un Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) ?*

Oui

Non

Voulez vous ajouter un évènement supplémentaire ?*

Oui

Non

Evènement 3

Nature de l'évènement*

Date de survenue*

Si vous ne connaissez pas la date de survenue, écrire « Inconnu »

Critère de gravité*

Date de début d'hospitalisation

DD slash MM slash YYYY

Date de fin d'hospitalisation

DD slash MM slash YYYY

Précisez la situation médicale grave

Evolution*

Précisez les séquelles

Précisez l'aggravation

Date

DD slash MM slash YYYY

Date du décès

DD slash MM slash YYYY

Cause du décès

L'autopsie a-t-elle été réalisée ?

Oui

Non

Inconnu

Un des produits suspects a-t-il été réintroduit ?

Oui

Non

Nom du produit

Date de réintroduction

DD slash MM slash YYYY

Y a-t-il eu une ré-appartition de symptômes ?

Oui

Non

Symptômes

Description détaillée*

Merci de préciser toute information que vous jugez pertinente, par exemple les symptômes, les examens pertinents, les traitements correcteurs (nom/date)

Diagnostic

Merci de préciser le diagnostic si applicable

Avez-vous notifié ce cas à un Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) ?*

Oui

Non

Pièce à joindre

Merci de joindre un fichier unique contenant les documents sources disponibles (copie d’examens, prises de notes, etc.).

Types de fichiers acceptés: pdf, jpg, png, csv, xlsx, docx, Taille maximale du fichier: 20 MB.

Aviez-vous une demande d'information médicale associée à votre déclaration ?*

Oui

Non

Question*

Merci de confirmer vos coordonnées téléphoniques afin que le service d'information médicale puisse vous recontacter*

Professionnel de santé

Vos informations

Informations du patient

Age

Produit suspecté

Inconnu

Médicament

Vaccin

Produit non MSD

Produit suspecté 2

Inconnu

Médicament

Vaccin

Produit non MSD

Produit suspecté 3

Inconnu

Médicament

Vaccin

Produit non MSD

Produit concomitant

Produit concomitant 2

Evènement

Evènement 2

Evènement 3

Pièce à joindre

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