Bilan et gestion des toxicités des traitements systémiques en néoadjuvant dans le CSTN

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Dans le cancer du sein triple négatif (CSTN) au stade précoce, la prise en charge néoadjuvante associe chimiothérapie et immunothérapie. Cette stratégie expose à des toxicités au profil variable selon le traitement, souvent pluriviscérales et survenant principalement durant les inter-cures. Elle impose ainsi une vigilance accrue pour les anticiper, les détecter précocement et les prendre en charge de manière adaptée.

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Brochure

Les toxicités des traitements néoadjuvants dans le CSTN

Retrouvez l’intégralité de nos recommandations pour anticiper, détecter et traiter les toxicités des traitements systémiques en néoadjuvant dans notre brochure éponyme.

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Prévenir et anticiper les toxicités

Informer pour favoriser une prise en charge précoce

La première étape repose sur l’évaluation initiale du patient et son information1. Trois catégories de personnes doivent être sensibilisées aux potentiels effets indésirables liés aux inhibiteurs de point de contrôle immun (ICI) : le patient, son entourage et les acteurs du parcours de soins (infirmiers, pharmaciens, médecins généralistes, psychologues…).

Ces personnes clés peuvent se trouver en première ligne en cas d’effet indésirable1. Il est donc essentiel de les inciter à rapporter sans attendre à l’équipe soignante tout symptôme nouveau, inhabituel ou toute aggravation d’un symptôme préexistant.

Rechercher les facteurs de risque

Avant l’instauration d’un traitement par immunothérapie1, il est recommandé de rechercher tout antécédent personnel ou familial susceptible de s’aggraver sous traitement. Parmi les éléments à explorer :


  • Antécédent de pathologie auto-immune, d’infection virale chronique (VIH, VHB, VHC…) ou mycobactérienne (tuberculose) ;
  • Douleurs articulaires inflammatoire ;
  • Diarrhées chroniques, psoriasis ;
  • Troubles endocriniens (diabète, dysthyroïdie) ;
  • Prise prolongée de corticoïdes ou d’anti-inflammatoires pouvant masquer une maladie auto-immune ou altérer la réponse immunitaire.


Avant une chimiothérapie4, une recherche des contre-indications spécifiques à l’utilisation de certaines molécules est à privilégier.

Réaliser les bilans pré-thérapeutiques

Les bilans cliniques et paracliniques réalisés avant l’instauration des traitements sont essentiels car ils serviront de référence en cas d’apparition d’un effet indésirable.


Avant une chimiothérapie 5, les bilans recommandés couvrent les fonctions rénale, hépatique et hématologique, ainsi que les sérologies VHB, VHC.
Avant un traitement par ICI 6-7, le bilan est plus étendu et inclut les fonctions cardiovasculaire, rénale, hépatique, immunologique (CRP sérique, VS, Ferritine), hématologique, pulmonaire, endocrinienne et infectieuse.

Le détail complet de chaque bilan est disponible dans les pages 11 à 13 de la brochure.

Détecter précocement les toxicités

Prendre en compte la cinétique d’apparition des EI

Dans les immunothérapies du cancer du sein, la plupart des effets indésirables (EI) apparaissent durant les six premiers mois de traitement même si certaines toxicités immuno-médiées peuvent survenir tardivement, voire après l’arrêt des ICI. Cependant, la cinétique et la sévérité varient selon l’organe ou le système concerné8 :


  • Éruption cutanée / prurit : apparition précoce, dès les premières semaines
  • Colite : pic autour des semaines 5 à 7
  • Endocrinopathie : apparition progressive, plateau prolongé
  • Toxicité hépatique : apparition entre les semaines 6 et 14
  • Pneumopathie : pic entre les semaines 10 et 14
  • Néphrite : apparition plus tardive, après la semaine 14

Reconnaître les symptômes d’alerte

La détection précoce des toxicités liées aux ICI repose sur la reconnaissance de symptômes parfois peu spécifiques9. Une vigilance particulière doit être portée si le patient présente des modifications du transit, une toux sèche, des céphalées, des nausées, une éruption cutanée, de la fatigue, des douleurs musculaires ou articulaires ou encore une perte de poids. 

Chaque symptôme principal s’accompagne de symptômes associés et de toxicités potentielles, détaillées dans le tableau clinique en page 17 de la brochure.

Réaliser les bilans inter-cures

Pendant une chimiothérapie (néo)adjuvante, il est recommandé de réaliser un suivi hématologique, hépatique et rénal5.
À chaque cycle d’immunothérapie, un bilan plus complet est recommandé couvrant les fonctions cardiaque, rénale, hépatique, immunologique, hématologique et endocrinienne.6-7


Le détail des bilans de suivi est disponible dans les pages 21 à 23 de la brochure.

Traiter et orienter les toxicités

Principes généraux de prise en charge

Lorsqu’un EI lié à l’immunothérapie est diagnostiqué, plusieurs éléments doivent être discutés1 :

  • Information du patient sur les éléments de surveillance
  • Traitement symptomatique
  • Suspension ou arrêt des ICI
  • Mise en place d’une corticothérapie
  • Recours à un avis spécialisé

De façon générale, la prise en charge est dépendante de la sévérité de l’EI, gradée selon la classification CTCAE.1

Principes généraux de prise en charge

Les principaux effets indésirables (effets cutanés, gastro-intestinaux, thyroïdiens, hépatiques, pulmonaires, cardiovasculaires, rhumatologiques, rénaux, neuromusculaires) 7,10 font l’objet d’une présentation détaillée dans la brochure. Pour chacun, sont précisés le grade des symptômes (CTCAE v5), les modalités d’évaluation et les examens associés, ainsi que la conduite à tenir, conformément aux recommandations de l’ESMO 2022.

Pour obtenir le détail complet, consultez les pages 27 à 49 de la brochure. 

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Contactez votre délégué(e) parcours de soins MSD (DPS)

  1. La revue du praticien Tome 71 – Numéro 4. Avril 2021.
  2. Institut National du Cancer (INCa). Cancer du sein : Chimiothérapie – Effets indésirables. [Consulté le 20/04/2026].
  3. Kennedy LB, et al. A Review of Cancer Immunotherapy Toxicity. CA Cancer J Clin. 2020 Mar;70(2):86-104.
  4. Cardoso F, et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2019 Aug 1;30(8):1194-1220.
  5. SÉNORIF. Cancers et pathologies du sein – Attitudes diagnostiques et thérapeutiques, protocoles de traitement 2021-2022.
  6. Haanen J, et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Dec;33(12):1217-1238. Supplementary material.
  7. Lyon AR,et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022 Nov 1;43(41):4229-4361.
  8. Martins F, et al. Adverse effects of immune-checkpoint inhibitors: epidemiology, management and surveillance. Nat Rev Clin Oncol. 2019 Sep;16(9):563-580.
  9. Thompson JA, et al. NCCN Guidelines Insights: Management of Immunotherapy-Related Toxicities, Version 1.2020. J Natl Compr Canc Netw. 2020 Mar;18(3):230-241.
  10. Haanen J, et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Dec;33(12):1217-1238.

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