Avec un âge médian au diagnostic de 73 ans, le cancer de la vessie touche majoritairement des patients âgés, dont la vulnérabilité accrue aux effets secondaires des traitements ne doit pas minimiser leur efficacité. Cette vidéo fait le point sur les particularités de la prise en charge du cancer de la vessie chez le sujet âgé en termes de diagnostic, de traitement et de suivi. Elle aborde successivement la prise en charge des TVNIM, des TVIM, ainsi que celle des cancers urotéliaux avancés et métastatiques : quand adapter, quand maintenir, et comment décider.
Le diagnostic est fréquemment retardé chez le sujet âgé.2 L’hématurie n’est pas toujours considérée comme un signal d’alerte, notamment en raison de la prescription courante d’antiagrégants ou d’anticoagulants et de la prévalence accrue des causes bénignes de l’hématurie avec l’âge.
Afin de réduire les risques de retard dans le diagnostic, il est impératif d’envisager l’utilisation d’une cystoscopie et d’une cytologie urinaire chez les patients âgés présentant une hématurie, même si une cause bénigne est présumée.
En résumé, la prise d’antiagrégants ou d’anticoagulants ne dispense pas d’une exploration d’hématurie2 et il est recommandé d’effectuer des explorations à la recherche d’une tumeur urologique en cas d’hématurie en l’absence de cause bénigne démontrée.3
L’âge en soi ne modifie pas l’indication de résection transurétrale de la vessie (RTUV), mais les comorbidités préexistantes (anémie, insuffisance rénale, hépatique ou cardiorespiratoire2) doivent être évaluées avant toute intervention.
Les instillations endovésicales, par chimiothérapie ou BCG-thérapie, restent accessibles sans restriction liée à l’âge2, bien que l’immunosénescence puisse réduire l’efficacité de la BCG-thérapie2. Certains syndromes gériatriques, notamment les troubles cognitifs, peuvent influer sur les décisions thérapeutiques.1
Les TVIM constituent une urgence diagnostique et thérapeutique, y compris chez le sujet âgé2. Des critères d’évaluation spécifiques aux patients de plus de 75 ans ont été publiés dans les recommandations de l’AFU en 20184, toujours en vigueur. La stratégie chirurgicale est souvent adaptée chez le sujet âgé1,2,5 : programmes de réhabilitation améliorée, voie mini-invasive robot-assistée, dérivation non continente en priorité.
Les traitements trimodaux conservateurs (RTUV suivie d’une radiochimiothérapie) peuvent être envisagés pour des patients bien sélectionnés5. La radiothérapie hypofractionnée est recommandée pour les patients non éligibles à la cystectomie ni à la radiochimiothérapie concomitante.2
Une insuffisance rénale (DFG < 60 mL/min), fréquente dans cette population, contre-indique l’utilisation du cisplatine et donc la chimiothérapie néoadjuvante standard. 1,6
Les données disponibles montrent que cette chimiothérapie peut être administrée en sécurité chez des patients âgés rigoureusement sélectionnés, avec des résultats comparables à ceux observés avant 70 ans.1
L’immunothérapie représente une avancée majeure, y compris en traitement adjuvant des stades précoces.1,5 Des méta-analyses portant sur différentes tumeurs solides métastatiques ont montré que l’âge n’influe pas sur l’efficacité de cette classe thérapeutique.7
Des précautions spécifiques doivent être prises en compte : une détection précoce et une prise en charge rapide des effets indésirables immunomédiés (hépatite, colite, pneumonie) sont essentielles, cette population présentant un risque plus élevé de morbidité et de mortalité.9
Malgré ces précautions spécifiques, l’immunothérapie doit être envisagée comme un traitement de choix dans la population de sujets âgés.8 Quelle que soit la classe thérapeutique (chimiothérapie, immunothérapie, ADC), l’ensemble des traitements recommandés en première ligne est accessible aux patients âgés sous réserve d’un screening et d’une évaluation gériatrique préalable.
Le Dr Loïc Mourey détaille les spécificités du patient âgé atteint d’un cancer du rein et les adaptations concrètes à mettre en oeuvre à chaque étape du parcours thérapeutique.
Peut-on traiter les patients âgés par immunothérapie avec les mêmes attentes d’efficacité et les mêmes repères de tolérance que les patients plus jeunes ? Les réponses dans cette vidéo du Dr Loïc Mourey.
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