La moitié des cancers du rein surviennent chez des patients de plus de 70 ans1-2, dont la fragilité, les comorbidités fréquentes et la polypharmacie complexifient la prise en charge et exposent à un risque accru de toxicité. Dans cette vidéo, le Dr Loïc Mourey détaille les adaptations concrètes à mettre en œuvre tout au long du parcours thérapeutique avec un focus particulier sur l’évaluation gériatrique, la chirurgie et les traitements systémiques.
Le dépistage de la fragilité par le score G8 (test de 8 questions) doit être réalisé systématiquement chez tout patient de plus de 70 ans.3,5 Un score inférieur ou égal à 14/17 oriente vers une évaluation oncogériatrique approfondie4, préalable à toute décision thérapeutique. Un score G8 normal (>14/17) suggère l’absence de fragilité détectable et permet généralement d’envisager l’application des recommandations standards, sous réserve de l’évaluation clinique globale du patient.
Cette évaluation permet également d’identifier les facteurs de risque de mauvaise observance, particulièrement prégnants chez les patients sous polypharmacie : deux tiers des plus de 70 ans prennent plus de cinq médicaments au quotidien2, ce qui pourrait contribuer à majorer le risque de toxicité aux inhibiteurs de tyrosine kinase.
La néphrectomie partielle est privilégiée pour les tumeurs de stade T1, dans l’objectif de maintenir la réserve rénale. Pour les tumeurs localisées plus volumineuses (stades T2-T3), la néphrectomie radicale constitue le traitement de référence dans la majorité des situations, sous réserve des caractéristiques tumorales et du terrain du patient. Au stade T4, une indication chirurgicale doit être soigneusement pesée.
Lorsqu’elles sont techniquement réalisables et adaptées au profil du patient, les approches mini-invasives sont recommandées en priorité : elles réduisent la douleur postopératoire, les complications et la durée de séjour, sans différence sur le contrôle oncologique ni la fonction rénale par rapport à la chirurgie ouverte.
Lorsqu’elle est réalisable, une période de préhabilitation de l’ordre de 4 à 6 semaines peut être proposée avant la chirurgie afin d’optimiser l’état fonctionnel du patient. Elle doit combiner des exercices de force et d’endurance supervisés, une prise en charge nutritionnelle, un soutien psychologique et une éducation thérapeutique. Le parcours périopératoire adapté intègre en outre la prévention du syndrome confusionnel, des chutes et des complications de décubitus4.
L’efficacité des thérapies ciblées et de l’immunothérapie ne semble pas diminuée avec l’âge, même si les patients âgés restent sous-représentés dans les essais cliniques et que les données disponibles portent sur des populations sélectionnées. En revanche, la susceptibilité aux toxicités, souvent de grade plus élevé, justifie une surveillance multimodale renforcée permettant d’adapter rapidement les doses ou d’interrompre le traitement si nécessaire.
L’âge chronologique seul ne constitue pas une contre-indication aux traitements systémiques. La décision thérapeutique doit reposer sur l’état général du patient et les données de l’évaluation gériatrique, en pesant le rapport bénéfice/risque au cas par cas.
Le Pr Roumiguié et le Dr Mourey font le point sur les particularités de la prise en charge du cancer de la vessie chez le sujet âgé en termes de diagnostic, de traitement et de suivi.
Peut-on traiter les patients âgés par immunothérapie avec les mêmes attentes d’efficacité et les mêmes repères de tolérance que les patients plus jeunes ? Les réponses dans cette vidéo du Dr Loïc Mourey.
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